员工工伤后保险公司拒赔，能告赢吗

员工工伤后保险公司拒赔，能告赢吗

本文为法律科普，案例来源于人民法院案例库案例，人物已做脱敏处理。

基本案情

一家做人力资源管理服务的公司（以下简称“人力公司”）和一家财产保险公司签订了一份《雇主保险协议》，为人力公司代管的员工投保雇主责任险。这份协议里有一条特别约定：只要员工是人力公司合作单位的实际用工人员，即使工伤认定书或劳动合同上的单位名称不是人力公司，保险公司也得赔钱。

后来，人力公司代管的一名员工在上班时受了伤，被认定为十级伤残。人力公司向保险公司申请理赔，但保险公司认为：这名员工的实际用人单位和人力公司之间没有“合作关系”，而且人力公司对这名员工没有保险利益，还指责人力公司伪造理赔资料，因此拒绝赔付。人力公司只好把保险公司告上法庭，要求支付22500元的保险赔偿金。

法院判决

法院最终支持了人力公司的诉求，判决保险公司支付保险赔偿金22500元。法院认为，双方签订的《雇主保险协议》是真实有效的，协议中关于“用人、用工单位必须是某某公司合作的单位”这一条款，并没有限定必须是直接合作关系，人力公司作为代管单位，为员工投保并承担了相应风险，具有保险利益。保险公司以“无合作关系”和“伪造资料”为由拒赔，缺乏事实和法律依据。

律师分析

首先，保险合同里的特别约定只要不违反法律强制性规定，通常都是有效的。本案中，保险公司和人力公司在协议里明确约定，员工的实际用工单位只要是人力公司的合作单位，就可以获得理赔。这种约定是双方自愿的，法院会尊重。

其次，保险公司不能随便以“没有保险利益”为由拒赔。保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的经济利益。人力公司作为代管单位，为员工投保并承担了潜在的赔偿责任，这本身就构成保险利益。在文山地区的类似案件中，法院也倾向于保护投保人的合理预期，不会轻易认定无保险利益。

最后，保险公司指责人力公司伪造理赔资料，但如果没有确凿证据，法院不会采信。保险公司如果怀疑资料造假，需要自己举证，否则就要按合同理赔。

王德林律师提示：

1. 签订保险合同时，仔细阅读特别约定条款，尤其是关于理赔条件和免责范围的表述，避免后续扯皮。

2. 如果保险公司无正当理由拒赔，不要轻易放弃，可以收集好合同、理赔资料和沟通记录，通过诉讼维护权益。

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来源：本文案例来源于人民法院案例库案例，入库编号无。

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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