意外伤残鉴定标准不同，保险公司该赔吗

意外伤残鉴定标准不同，保险公司该赔吗

本文为法律科普，案例来源于人民法院案例库案例，人物已做脱敏处理。

基本案情

陆先生在华夏人寿保险公司买了一份意外伤害保险，合同约定，如果因意外导致伤残，要按照《人身保险伤残评定标准及代码》来鉴定并赔付。后来陆先生不幸遭遇意外，自行委托司法鉴定机构做了伤残鉴定，但鉴定依据是《人体损伤致残程度分级》，不是合同约定的标准。保险公司认为，陆先生的鉴定不符合合同约定，拒绝按意外伤残标准赔付。双方协商不成，陆先生起诉到法院，一审判决保险公司赔偿。保险公司不服，上诉到文山州中级人民法院。

保险公司在上诉中提出几个理由：第一，合同明确约定了鉴定标准，陆先生用的不是这个标准，所以不能赔；第二，一审法院认为《人身保险伤残评定标准及代码》已经废除，这没有依据；第三，合同条款不是免责条款，保险公司已经尽到了说明义务；第四，陆先生已经从其他渠道拿到了医疗费赔偿，一审认定事实有误。但二审过程中，双方最终达成了调解。

法院判决

经法院主持调解，双方自愿达成协议：保险公司在2023年7月5日前一次性向陆先生赔付意外伤残保险金6万元，陆先生放弃其他诉讼请求。案件受理费由双方各自承担一部分。调解书经双方签收后生效，纠纷就此了结。

律师分析

这个案子其实反映了保险理赔中一个常见争议：鉴定标准不同，到底该听谁的。保险公司往往在合同中指定特定的伤残评定标准，但现实中，很多鉴定机构会采用更通用的《人体损伤致残程度分级》。这本身并不一定意味着保险公司想“赖账”，而是合同约定和实际操作有偏差。在文山地区的类似纠纷中，法院会重点审查保险公司是否对条款履行了提示和说明义务，以及条款是否公平合理。

另外，保险公司提到的“免责条款”问题也值得注意。保险合同中关于伤残赔付比例和标准的规定，通常不被视为免责条款，而是确定保险责任范围的条款。但即便如此，保险公司也要确保投保人能清楚理解这些内容，特别是网络投保时，不能只是让客户“点一下”就完事。本案最终调解结案，说明双方都愿意让步，也提醒我们，诉讼不是唯一出路，协商调解往往能更快解决问题。

王德林律师提示：

买保险时，别光看保额，一定要仔细阅读合同里关于伤残鉴定标准和赔付比例的条款。如果觉得太专业，可以请律师或懂行的人帮忙把关。出险后，尽量先和保险公司沟通确认鉴定机构，避免自己做完鉴定对方不认。如果协商不成，及时起诉或申请调解，别拖太久。

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来源：本文案例来源于人民法院案例库案例，入库编号无。

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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