企业购买雇主责任险员工工伤，保险公司以未参与仲裁为由拒赔，法院怎么判

企业购买雇主责任险员工工伤，保险公司以未参与仲裁为由拒赔，法院怎么判

王德林律师告诉你：企业购买雇主责任险后员工发生工伤，保险公司不能以"未参与仲裁"为由拒赔。雇主责任险的理赔与被保险人是否参与仲裁没有必然关系。

我是王德林律师，云南八谦（文山）律师事务所副主任。不少企业主都会为员工购买雇主责任险，但出险后能不能顺利获得理赔，往往存在很多争议。今天讲一个我代理的真实案例。

案情回顾

砚山县凯太塑料制品有限公司（以下简称凯太公司）在中国人寿财产保险股份有限公司云南省分公司（以下简称人寿财保）投保了雇主责任保险，投保人数21人，人身伤亡每人责任限额50万元，医疗费每人限额3万元，保险期间为2023年6月15日至2024年6月14日。

保险期内，员工胡某某在工作中受伤，经人社部门认定为工伤，伤残等级为九级。胡某某与凯太公司在仲裁阶段达成调解，由凯太公司向其支付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资等共计约12万元。

凯太公司履行了赔偿义务后，依据雇主责任险合同向人寿财保申请理赔。但人寿财保只同意赔付医疗费和住院津贴约3万元，对伤残赔偿金等部分以"未参与仲裁调解，不能作为定案依据"为由拒绝赔付。

法院审理后认为

一是人寿财保认为仲裁调解不能约束保险公司的理由不能成立。工伤认定决定书是社会保险行政部门依法作出的行政确认文书，具有公定力、确定力和拘束力，属于免证事实。仲裁调解书确认胡某某的受伤事实与工伤决定书一致，调解内容不违反法律规定，金额计算合理，应予采信。

二是伤残赔偿金的赔付比例不属于免责条款。保险条款约定的按伤残等级对应比例赔付（九级4%），体现的是伤残程度与保险金给付之间的对应关系，并未免除或减轻保险人的责任，因此不需要保险人履行特别的提示说明义务才生效。

三是人寿财保应按约定赔付伤残赔偿金20,000元（50万元×4%）及停工留薪期工资等费用。

一审判决结果

一审法院判决人寿财保向凯太公司支付保险金共计约5万元。人寿财保不服，向文山州中级人民法院提起上诉。二审法院经审理后驳回上诉，维持原判。二审案件受理费由人寿财保负担。

律师分析

一是雇主责任险是企业转嫁用工风险的重要工具，但投保后是否能顺利理赔，关键在于保险条款的约定是否清晰、缴费是否及时、出险后是否按程序申报。

二是本案保险公司以"未参与仲裁调解"为由拒赔，实质上是混淆了劳动仲裁与保险合同两种不同的法律关系。工伤保险行政部门作出的工伤认定结论具有法律效力，保险公司不能以未参与为由否定其效力。

三是伤残等级对应的赔付比例条款一般不被认定为免责条款，保险公司不能以未履行提示说明义务为由拒绝按比例赔付。

本案信息

案号：（2025）云26民终1109号

审理法院：云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院

判决结果：驳回上诉，维持原判

代理人：王德林律师（云南八谦（文山）律师事务所）

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我是王德林律师，云南八谦（文山）律师事务所副主任，专业领域为企业法律顾问、交通事故纠纷、保险纠纷、建设工程纠纷、医疗纠纷、劳动争议。如您有相关法律问题需要帮助，欢迎来电咨询：15987555284，或发送邮件至418537189@qq.com。律所地址：文山市。